Por Dra. Alina Masmut Gauna – De Rosa y Asociados.
En torno a qu
e en el Mes de Agosto del Corriente se celebraron y continúan realizándose en nuestro País Congresos Nacionales e Internacionales de TEA (TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA) y atento que desde el estudio fuimos invitados a asistir al Congreso sobre Trastornos del Espectro Autista -Linca Tucumán 2019, queremos transmitir nuestra experiencia y sobre todo darles un pantallazo de las dudas y consultas que nos realizaron papás, terapeutas, médicos y educadores.
Es por este motivo que sin aburrirlos en materia jurisprudencial ni doctrinaria queremos desarrollar brevemente ciertos temas que preocupan a los padres como también a los prestadores de salud.
Gracias a que hoy en día existe mucha más información y avances con respecto a la investigación clínica y epidemiológica, detección temprana, diagnóstico sobre TEA, aparecieron nuevos y distintitos tipos de tratamientos interdisciplinarios y multimodales para personas diagnosticadas con este trastorno. Razón por la cual, los familiares que tienen a su cargo una persona con TEA precisan de una cobertura integral por parte de su Obra Social o Medicina Prepaga para poder afrontar estos tratamientos.
Recordamos a Uds. que en Argentina en el mes de Noviembre de 2014 se sancionó la Ley 27.043, donde se Declara de Interés Nacional el abordaje Integral e Interdisciplinario de las personas que presentan Trastorno del Espectro Autista, nuestra provincia se adhirió a la misma en Abril del 2016. A pesar de ello hoy en día existen muchas falencias en la aplicación de la Ley (en lo referido a la cobertura prestacional por parte de las O. Sociales y medicinas privadas), sumado a que aún no se logró poner en marcha la elaboración de registros sobre el tema, dado que en Argentina y mucho menos en Tucumán existen estadísticas al respecto.
Hablando más que nada desde el plano legal, como Uds. saben, a una persona con TEA se le recomienda un abordaje integral multimodal personalizado según su perfil individual, por lo que lo primero que hacen los papas es dirigirse a las obras sociales o medicinas privadas para solicitar la cobertura de tratamiento y estudios clínicos y genéticos. Lastimosamente, en la mayoría de los casos las obras sociales se muestran reticentes a bridar la cobertura integral que se solicita alegando las siguientes excusas:
- El profesional No es prestador de la catilla.
- La cobertura es por reintegro.
- Alegan que son muchas prestaciones las que precisan y que un niño tiene tiempo de realizar tantas horas de estimulación.
- Que no está en el Programa Médico Obligatorio.
- Que la cobertura solicitada es de carácter asistencial y no prestacional, etc.
Es por eso que los papas y también los prestadores de salud tienen que tener bien en claro cuáles son sus derechos. Así es que, junto con el diagnóstico, suele sugerirse la gestión del Certificado Único de Discapacidad (CUD).
Es importante la obtención de este certificado atento que, entre los derechos más importantes que te otorga el CUD está el acceso al Sistema de Prestaciones Básicas para la Habilitación y Rehabilitación de Personas con Discapacidad (Ley 24901), que obliga a las obras sociales y las empresas de medicina prepaga a cubrir la totalidad de las prestaciones previstas por la ley e indicadas por el médico tratante. Entre esas prestaciones están:
- Psicología,
- Psicopedagogía,
- Fonoaudiología,
- Terapia ocupacional,
- Psicomotricidad,
- Apoyo a la integración escolar,
- Maestras integradoras,
- Transporte.
Resalto en este punto que si bien este certificado puede abrir muchas más puertas en cuanto a cobertura de prestaciones, igualmente no hay que sorprenderse si la Obra Social o Medicina Prepaga nos niega algún tratamiento.
Ante ello tenemos varias vías de reclamo:
– Administrativa (es importante agotar la vía administrativa para la obtención de una Medida Cautelar Rápida en un proceso Judicial).
– En caso de ser una Obra Social podemos hacer la denuncia en la Superintendencia de Servicios de Salud.
– En caso de ser una Medicina Privada podemos hacer una denuncia en la Dirección de comercio interior.
– Y ultima ratio, interponer una demanda de Amparo a la Salud Ley Nº 16.986.
Se necesita que los papas y familiares de personas con TEA se hagan visibles para lograr avances en la aplicación de la Ley 27.043, de manera que las personas diagnosticadas puedan integrarse mejor a la sociedad y reciban el tratamiento y estimulación que merecen.
